Ako bojovať so stratou menštruácie a ďalšími príznakmi ženskej atletickej triády?

Veľká časť západného sveta sa potýka s nadmerným energetickým príjmom a neaktivitou, ktoré vedú k obezite a s ňou spojenými zdravotnými rizikami. Na druhej strane spektra sa nachádza menšia, ale zato rovnako dôležitá skupina ľudí, ktorej fyzická aktivita síce nechýba, ale zato nemá adekvátny energetický príjem. Často za tým stojí snaha o čo najlepší športový výkon, neustály tlak okolia na zlepšenie, ale tiež nejaká predstava o vzhľade, ktorý by zodpovedal danému športu. Práve honba za dokonalým vzhľadom je jednou z najčastejších príčin nadmerného cvičenia a malého príjmu kalórií u žien, ktoré sa mylne domnievajú, že takto dosiahnu „perfektné telo”.

V dnešnom článku sa budeme venovať najmä ženám. Ako sami viete, otázka vhodného vzhľadu nie je len vecou určitých športových disciplín, tzv. ideál ženskej krásy sa mení v priebehu rokov. A spolu s tým sa menia nároky na vzhľad žien.

Z filmov z éry viktoriánskeho Anglicka vašej pozornosti určite neunikli sťahovacie korzety, tvarujúce postavu žien do presýpacích hodín. Nemožnosť sa poriadne nadýchnuť veľmi pravdepodobne prispela k zmene ideálu, keď boli zase trendy chlapčenská postava a plochý hrudník. Táto voľnosť však ženám dlho nevydržala, pretože potom zasadla na trón božská Marilyn Monroe a tvar presýpacích hodín bol späť. V 60. rokoch minulého storočia ženským ideálom vládla Twiggy, ktorá bola veľmi štíhla s takmer prepubertálnou postavou a tá bola vystriedaná supermodelkami, ktoré boli vysoké, štíhle, ale stále ženské. V 90. rokoch bola zase „IN“ prílišná chudosť, a to nás vedie do aktuálnych časov, keď to ženy majú obzvlášť ťažké. Chce sa od nich, aby mali plné tvary ako Kim Kardashian, ale zároveň útly pás a ploché brucho.

To nás vracia k našim profesionálnym aj hobby športovkyniam, od ktorých sa tiež chce, aby nejako vyzerali. Tlačia na ne tréneri, spoločnosť, sociálne siete a ony na to reagujú nadmernou športovou aktivitou a nevyváženým jedálničkom, z čoho veľakrát plynú zdravotné riziká pod hlavičkou ženskej atletickej triády, o ktorej bude dnešný článok.

Ženská atletická triáda v sebe ukrýva 3 dôležité znaky

Spojenie ženská atletická triáda v sebe ukrýva 3 príznaky, ktoré sú bližšie najmä ženám. Patria sem znížená energetická dostupnosť, ťažkosti s menštruáciou a rednutím kostí. V poslednej dobe, keď je tento „fenomén“ viac skúmaný, prikláňa sa skôr k označeniu syndrómu relatívneho energetického nedostatku či RED-S. [1]

Označenie RED-S je relevantnejšie, keďže väčšina ťažkostí vyplývajúcich z tohto syndrómu zastrešuje hlavný menovateľ, a to nepomer medzi energetickým príjmom a výdajom a z toho vyplývajúca nízka energetická dostupnosť. Navyše je známe, že ťažkosti s energetickým príjmom nie sú len výsadou žien, ale aj mužov. [1]

1. Nízka energetická dostupnosť alebo nízky či neadekvátny energetický príjem

Športovci sú unikátni svojimi vysokými nutričnými potrebami, ktoré predstavujú podporu pre ich športovú výkonnosť, prevenciu zranení a hlavne pre celkové zdravie a prospievanie. Z tohto dôvodu je dôležité, aby ich jedálniček zodpovedal tréningovému zaťaženiu, ale aj bežnému životu. Najmä pre ženy, ktoré zo všetkých strán počúvajú, koľko by mali vážiť, ako by mali vyzerať a zároveň byť špičkové vo svojom športe, to môže byť tvrdý oriešok. Práve so zistením (ne)dostatočného príjmu energie nám pomôže energetická dostupnosť.

Energetickú dostupnosť (ED) zistíme odpočítaním energetického výdaja (EV) pri športe od celkového energetického príjmu (EP) a výsledok vydelíme množstvom FFM (beztukovej hmoty – hmotnosť po odpočítaní kg telesného tuku) daného jedinca. Je to energia, ktorá vám zostane, keď odpočítate tú, čo ste vynaložili na tréning, a ktorá slúži na udržanie normálnych telesných funkcií organizmu aj na každodenné aktivity mimo športu.

Hodnoty energetickej dostupnosti sa rozdeľujú nasledovne: 

• Riziková hodnota je nižšia ako 30 kcal/kg/FFM
• Hodnota krátkodobo tolerovaná pre potrebu chudnutia 30–45 kcal/kg/FFM
• Optimálna hodnota 45 kcal/kg/FFM 
• Pre zdravé naberanie je hodnota vyššia ako 45 kcal/kg/FFM

U mužov je optimálna hodnota nižšia, a to 40 kcal/kg/FFM, hlavne z toho dôvodu, že u nich syndróm nízkej energetickej dostupnosti nevzniká tak často. Ako sa energetická dostupnosť stanoví, si najlepšie ukážeme na praktickom príklade. [2-3]

Ako vypočítať energetickú dostupnosť?

Príklad č. 1

Žena, vytrvalostná bežkyňa vážiaca 50 kg s 12 % tuku (= 44 kg beztukovej hmoty – FFM), pri tréningu (beh, 90 minút) spáli 1000 kcal a jej energetický príjem je 2300 kcal/d.

ED = EP – EV = 2300 – 1000 = 1300 kcal

ED/FFM: 1300/44 = 29,5 kcal/kg/FFM – riziková hodnota energetickej dostupnosti a z toho prameniace vyššie riziko vzniku zdravotných problémov.

Príklad č. 2

Žena, tanečnica vážiaca 60 kg s 15 % tuku (51 kg FFM), pri tréningu (tanec strednej intenzity, 90 minút) spáli 700 kcal a jej energetický príjem je 3000 kcal/d.

ED = EP – EV = 3000 – 700 = 2300 kcal

ED/FFM = 2300/51 = 45 kcal/kg/FFM – optimálna energetická dostupnosť

Príklad č. 3

Žena milujúca fitness, váži 65 kg s 18 % tuku (53 kg FFM), 3 x týždenne cvičí silovo a 3x týždenne behá, pri tréningu (60 minút) priemerne spáli 511 kcal a jej energetický príjem je 2200 kcal.

ED = EP – EV = 2200 – 511 = 1689 kcal

ED/FFM = 1689/53 = 31,9 kcal/kg/FFM – hodnota, ktorá by mohla byť krátkodobo tolerovaná pri chudnutí, ale pre zdravie nie je optimálna

Keď si porovnáme tieto tri športovkyne, tak tá prvá, bežkyňa s rizikovou hodnotou ED, sa môže časom stretnúť s príznakmi atletickej triády alebo sú už prítomné, a tak je jej zdravie v ohrození. Niekedy ju teda môže dostihnúť strata menštruácie alebo osteoporóza. Aby svoju hodnotu energetickej dostupnosti optimalizovala, a tým podporovala svoje zdravie, mala by zvýšiť energetický príjem aspoň na hodnotu 3000 kcal.

Druhá žena (tanečnica) má zrejme dostatok energie na bežný život a ak bude v aktuálnom príjme pokračovať, významne tak zníži riziko výskytu zdravotných ťažkostí spojených s triádou a nízkym energetickým príjmom.

Fitnesske síce tesne nevyšla hodnota energetickej dostupnosti v riziku, no pre jej zdravie z dlhodobého hľadiska nie je tento príjem ideálny. Mal by byť len krátkodobý, a to pre potrebu dobre nastaveného plánu na chudnutie. Svoj energetický príjem pre optimálnu energetickú dostupnosť by fitneska mala zvýšiť na 2900 kcal.

Mohli by vás zaujímať tieto produkty:

2. Nepravidelná menštruácia alebo jej vynechávanie

Strata menštruácie je jedným z najčastejších príznakov syndrómu nízkej energetickej dostupnosti a nie je to nič, čo by sa malo brať na ľahkú váhu, pretože v najhoršom prípade môže ohroziť budúcu plodnosť ženy. Často k tomu dôjde v prípade, že po vyčerpaní väčšiny prijatých kalórií na šport, už nezvýši dostatok energie na dôležité telesné funkcie a hypotalamus (žľaza, ktorá riadi produkciu hormónov) obmedzí alebo zastaví tvorbu pohlavných hormónov (najmä estrogén a progesterón), ktoré majú za úlohu regulovať menštruačný cyklus. Organizmus tak šetrí energiu, kde sa dá, aby jej mal dostatok na tie najdôležitejšie funkcie spojené s primárnym cieľom – prežitím.

Nestáva sa to u všetkých športovkýň ohrozených nízkou ED, ale pokiaľ sa tento príznak objaví, znamená to pomyselný vykričník, že tu nie je niečo v poriadku. Strata menštruácie môže mať ale aj inú príčinu a pokiaľ sa u dievčaťa alebo ženy objaví, určite by to mali konzultovať s lekárom. Štúdie, ktoré sa na stratu alebo nepravidelnú menštruáciu u žien alebo dospievajúcich dievčat zamerali, ukázali, že sa tento problém častejšie vyskytoval práve u športovkýň. [4-5]

3. Znížená hustota kostí vedúca k ich rednutiu

Znížená tvorba pohlavných hormónov za sebou nemusí nechať spúšť len vo forme nepravidelnej či chýbajúcej menštruácie, ale môže tiež negatívne ovplyvniť zdravie kostí. Na základe nízkej produkcie estrogénu tak môže dôjsť k rednutiu kostí (osteoporóze), ktoré je predzvesťou častých zlomenín. Normálna tvorba estrogénu je dôležitá hlavne u dospievajúcich dievčat a mladých žien (cca do 30 rokov), pretože v tomto období dochádza v tele k najaktívnejšej výstavbe kostnej hmoty. V neskorších rokoch sa už hustota kostí ťažšie ovplyvňuje. [6-7]

Prečo atletická triáda vzniká a komu hrozí najčastejšie?

Faktorov, ktoré dovedú ženy alebo niekedy aj mužov k vzniku zdravotných ťažkostí vyplývajúcich z nízkeho energetickému príjmu, je viacero, ten konkrétny „spúšťač“ môže byť u každého jedinca iný a ťažko sa spätne zisťuje. Hlavné faktory, ktoré na ženy (športovkyne) pôsobia, nájdeme však v ich okolí.

Sú to rodičia, tréneri, ďalší členovia športového tímu, kultúra, ekonomické faktory, vzdelanie, práca a celá spoločnosť. Nezanedbateľnú rolu majú tiež sociálne siete, ktoré môžu výrazne ovplyvniť vnímanie vlastného tela a často vedú k nezmyselnému porovnávaniu (snaha vyzerať ako niečí vzor). Potom stačí malá poznámka alebo odporúčanie zo strany kohokoľvek z vymenovaných a problém je na svete.

Ženy robia následne nevhodné úpravy, ktoré sa často premietnu v:

•  v stravovacích návykoch – ordinujú si prísne diéty,
• v tréningu – dávajú si tréningy navyše, zvýšia ich intenzitu,
• v psychickom zdraví – nízke sebavedomie, prehnaná túžba po štíhlosti.

Tento problém sa netýka len žien, taktiež muži, hlavne z vytrvalostných športov (cyklistika a ďalšie, ktoré sú charakteristické obrovským výdajom), sú ohrození syndrómom RED-S a z toho môžu vyplývať vážne zdravotné následky. U mužov sa syndróm nízkej energetickej dostupnosti môže prejaviť napr. znížením hladiny testosterónu. Pokiaľ vás zaujíma, ako sa nedostatok testosterónu prejavuje, prečítajte si náš článok 10 príznakov nedostatku testosterónu – čo spôsobuje a ako ho riešiť? 

Možno už sami tušíte, ktoré športové odvetvia sú konkrétne v ohrození. Sú to všetky športové oblasti, v ktorých sa kladie dôraz na hmotnosť a telesné proporcie jedinca.

Patria sem športy:

• ktoré majú váhové kategórie a limity (napr. bojové športy),
• kde je nižšia váha výhodou (napr. jazdectvo),
• ktoré vyžadujú nízku hmotnosť (vytrvalostný beh, cyklistika, beh na lyžiach),
• pri ktorých sa kladie dôraz na vzhľad a estetiku (napr. fitness, kulturistika, balet, gymnastika, tanec, krasokorčuľovanie),
• ktoré využívajú odhaľujúci alebo priliehavý športový odev (napr. plážový volejbal, plávanie, atletika, cheerleading).

Je dôležité podotknúť, že sa ženská atletická triáda nemusí týkať len profi športovkýň, ale aj tých amatérskych, rekreačných, ktoré majú často podobné ciele ako profesionálky. [8-10]

O tom, že to ženy a dievčatá nemajú napríklad v prostredí modernej gymnastky vôbec jednoduché a často trpia poruchami príjmu potravy, svedčí osobná skúsenosť Moniky Míčkovej, o ktorú sa podelila pre projekt Bez fráz: „Vtedy bolo v reprezentačnej skupine dvanásť dievčat. Každá si prešla krízou. Všetky sme nárazovo hladovali a potom sa zase prejedali, pár prípadov skončilo s anorexiou a bulímiou. Aj ja som si niekoľkokrát strčila hneď po jedle prsty do krku, ale zvracať mi nikdy veľmi nešlo. Preto som si častejšie dávala preháňadlá, aby som mala pocit, že zo seba dostanem všetko čo najrýchlejšie von.“ [8-10]

Čo sa môže stať s vaším telom, keď jete málo a tvrdo športujete?

Napriek tomu, že ide o oblasti fyzického zdravia, mnohé z týchto príznakov a následkov nemožno na prvý pohľad vidieť a je ťažké rozoznať, čo za nimi stojí. Medzi dopady nízkej energetickej dostupnosti (RED-S) na oblasť fyzického zdravia počítame nielen 3 vyššie uvedené, je ich omnoho viac. 

19 príkladov negatívnych dopadov triády športovkýň na ženské telo

• chudnutie,
• chronická únava,
• zhoršený rast a vývoj organizmu,
• osteoporóza či rednutie kostí,
• ťažkosti s pleťou – napr. akné,
• vypadávanie vlasov,
• bolesti hlavy,
• anémia,
• tráviace ťažkosti – plynatosť, zápcha,
• zvýšené riziko kardiovaskulárnych ochorení v spojitosti s dlhodobo nízkou hladinou estrogénu,
• metabolické zmeny – spomalenie látkovej premeny,
• intolerancia chladu,
• zvýšená kazivosť zubov,
• oslabená imunita a z toho vyplývajúce časté ochorenia,
• nepravidelný alebo chýbajúci menštruačný cyklus,
• časté zranenia pohybového aparátu, najmä únavové zlomeniny,
• zhoršená regenerácia a zhoršené hojenie zranenia,
• nižšie telesné zásoby glykogénu – zásobného sacharidu. [11-14]

Aký vplyv má ženská atletická triáda na psychiku a správanie?

Prílišná telesná námaha z nadmerného cvičenia, znížený príjem stravy alebo ich kombinácia, vedú k nízkej energetickej dostupnosti a môžu sa premietnuť tiež na psychickom zdraví a správaní športovkýň. Medzi príznaky atletickej triády a RED-S z oblasti mentálneho zdravia patria:

12 príkladov negatívnych dopadov na psychické zdravie a správanie žien

• prílišná kritika vlastnej telesnej hmotnosti a prehnaná nespokojnosť s postavou,
• prehnaný záujem o stravu a kalórie,
• tendencia k nadmernému cvičeniu,
• športový výkon nezodpovedá vyššiemu tréningovému nasadeniu,
• časté zmeny nálad,
• depresia,
• podráždenosť,
• horšia sústredenosť,
• zhoršený úsudok,
• stravovanie sa „potajomky“ alebo ukrývanie nezjedeného jedla,
• navštevovanie kúpeľne hneď po jedle,
• nadužívanie preháňadiel, diuretík a liekov na chudnutie. [11-14]

Z akého dôvodu je atletická triáda tak nebezpečná a prečo by sme o nej mali viac hovoriť?  

Všetky jej príznaky a dopady môžu mať veľmi vážne dôsledky na zdravie, a to ako z krátkodobého, tak aj z dlhodobého hľadiska. Väčšina z nich môže byť priamo alebo nepriamo ovplyvnená jedálničkom. Jedlo a s ním spojené stravovacie návyky ovplyvňujú množstvo aspektov života (fyzické a mentálne zdravie) a neposkytujú iba energiu na tréning, ale aj na bežné denné aktivity, ďalej podporujú správny telesný vývoj, regeneráciu, normálne fungovanie organizmu a celkové zdravie. O správnej výžive si môžete prečítať tiež v článku Čo je zdravá strava a ako sa naučiť jesť zdravo?

Výskyt ženskej atletickej triády je u športovkýň, žiaľ, dosť bežný a uvádza sa, že 50 – 60 % športujúcich žien priznalo, že sa stretli s jedným alebo s viacerými príznakmi triády (znížená energetická dostupnosť, ťažkosti s menštruáciou alebo rednutie kostí). Vzhľadom na možné zdravotné následky je dôležité o tomto probléme informovať ako profesionálne, tak rekreačne športujúcu verejnosť. Fakt, že sa k oblasti RED-S a ženskej atletickej triády už vyjadril aj Medzinárodný olympijský výbor, tiež svedčí o význame tejto problematiky. [13-14]

Liečba atletickej triády by mala byť komplexná. Čo všetko je jej súčasťou?

Pri zvolení vhodnej terapie atletickej triády alebo RED-S je dôležité vziať do úvahy individualitu konkrétnej športovkyne alebo konkrétneho športovca, ich príznaky a zdravotné ťažkosti, u žien prítomnosť ťažkostí s menštruáciou, aktuálny športový výkon, ciele a ďalšie aspekty života. Ide o širokú problematiku, ktorá by mala byť riešená z viacerých pohľadov, preto je dôležitý multiodborný prístup. Na liečbe RED-S by sa mal podieľať lekár, špecialista na výživu – najlepšie so zameraním na výživu v športe a niekedy je nutná tiež účasť psychológa. [17-19]

Čím skôr sa začne liečba a bude sa riešiť tento problém, tým bude aj prognóza na zotavenie lepšia. Cieľom terapie je dosiahnuť optimálnu energetickú dostupnosť pre šport a zdravie a zaistiť možnosť športovania a tréningu na bezpečnej úrovni. [17-19]

1. V prvom rade je vhodná konzultácia s odborníkom na športový tréning a výživu

V rámci tréningu je tiež často nutné urobiť úpravy, a to v zmysle zníženia celkového tréningového objemu a intenzity záťaže. Tréner by mal upraviť tréning podľa aktuálnych možností, potrieb a cieľov zverencov alebo zverenkýň. To všetko je možné konzultovať s fyzioterapeutom. [17-19]

Pokiaľ sa chcete dozvedieť viac o vhodnom výbere vitamínov, prečítajte si náš článok Skutočne potrebujete užívať multivitamíny?

2. Je dôležité sa zamerať na psychické zdravie

Ako bolo vyššie ukázané na konkrétnych príkladoch, RED-S sa môže prejaviť tiež v oblasti psychického zdravia a správania, z tohto dôvodu by sa terapia nezaobišla bez pomoci psychológa alebo psychoterapeuta. Odborníci na mentálne zdravie môžu pomôcť s liečbou depresie, úzkosti, prípadne s poruchami príjmu potravy. [17-20]

Ak sa chcete dozvedieť viac o strese a jeho vplyve na naše zdravie, prečítajte si náš článok Prečo je pre nás stres nebezpečný a ako ho znížiť?

3. Potrebu medikácie a celkový postup zhodnotí lekár

Lekár by mal svojho pacienta/ svoju pacientku dôkladne vyšetriť (vyšetrenie pohybového ústrojenstva, činnosti srdca, biochemické stanovenie vitamínov a minerálnych látok atď.), mal by sa zamerať na aktuálne ťažkosti a ich možnú liečbu pomocou liekov alebo úprav v strave a tréningu. Podľa potreby by mal svojho pacienta poslať k špecialistom (ortopéd, športový lekár…). [17-20]

4. Liečbu by mali zastrešovať podporujúca rodina a okolie

Rodina, kamaráti, blízke okolie, všetci môžu svojou mierou vďaka emocionálnej podpore výrazne prispieť k terapii atletickej triády alebo RED-S.

Všetko, čo potrebujete vedieť o ženskej atletickej triáde

Čo si z toho vziať?

Ženská atletická triáda, či v aktuálnejšom poňatí syndróm RED-S, sa vyskytuje v mnohých športových odvetviach, ktoré sa sústredia na vzhľad, telesnú hmotnosť a estetiku. Vážne zdravotné ťažkosti, ktoré môžu na základe syndrómu RED-S vzniknúť, pramenia z nízkej energetickej dostupnosti. Syndrómu RED-S sa dá predchádzať, a to hlavne tým, že sa budú tréneri, lekári a ďalší členovia tímu okolo športovkýň a športovcov rozprávať o jeho možných dôsledkoch a preventívnych opatreniach so svojimi zverencami a sami sa budú v tejto oblasti vzdelávať. Keď už tento problém vznikne, mal by sa riešiť čo najskôr, a to hlavne úpravou jedálnička a tréningového plánu.

Máte nejakú osobnú skúsenosť s atletickou triádou a nízkym energetickým príjmom pri intenzívnom športovom nasadení? Nebojte sa s nami podeliť o vaše skúsenosti a ukázať, že táto téma nie je tabu. Ak sa vám článok páčil, zdieľajte ho, podporíte šírenie informácií o tak dôležitej téme, ako je ženská atletická triáda. 

Zdroje:

[1] Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., Meyer, N., Sherman, R., Steffen, K., Budgett, R., & Ljungqvist, A. The IOC consensus statement: Beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). – https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502

[2] Holtzman, B., & Ackerman, K. E. Measurement, Determinants, and Implications of Energy Intake in Athletes. – https://doi.org/10.3390/nu11030665

[3] Melin, A. K., Heikura, I. A., Tenforde, A., & Mountjoy, M. Energy Availability in Athletics: Health, Performance, and Physique. – https://doi.org/10.1123/ijsnem.2018-0201

[4] Cockburn, Claremont, Fremantle. Relative Energy Deficiency in Sport RED-S. – https://www.perthsportsmedicine.com.au/relative-energy-deficiency-in-sport-perth-claremont-cockburn-wa.html

[5] Redman, L. M., & Loucks, A. B. Menstrual disorders in athletes. – https://doi.org/10.2165/00007256-200535090-00002

[6] Kumar, D. P. Female Athlete Triad: Causes, Symptoms, And Treatments. – https://www.medlife.com/blog/female-athlete-triad-causes-symptoms-and-treatments

[7] Baxter‐Jones, A. D., Faulkner, R. A., Forwood, M. R., Mirwald, R. L., & Bailey. Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: An estimation of peak bone mass. – https://doi.org/10.1002/jbmr.412

[8] Prajapati, S. Female Athlete Triad: Risk Increasing Factors and Prevention Procedures. – https://www.researchgate.net/publication/318081101_A_Study_Evaluating_the_Risk_of_Female_Athlete_Triad_among_Basketball_Players

[9] Bez cukru. Bez frází. – https://www.bezfrazi.cz/bez-cukru/

[10] Wasserfurth, P., Palmowski, J., Hahn, A., & Krüger. Reasons for and Consequences of Low Energy Availability in Female and Male Athletes: Social Environment, Adaptations, and Prevention. – https://doi.org/10.1186/s40798-020-00275-6

[11] Neuls, F., & Frömel, K. (b.r.). Pohybová aktivita a sportovní preference adolescentek.

[12] National Collegiate Athletic Association. ENERGY AVAILABILITY. – https://www.sportsrd.org/wp-content/uploads/2018/11/Energy_Availability_Fact_Sheet_WEB.pdf

[13] CPE Monthly: The Female Athlete Triad, Relative Energy Deficiency in Sport—Today’s Dietitian Magazine. (b.r.). – https://www.todaysdietitian.com/newarchives/0217p46.shtml

[14] Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., Meyer, N., Sherman, R., Steffen, K., Budgett, R., & Ljungqvist, A. The IOC consensus statement: Beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). – https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502

[15] Hobart, J. A., & Smucker, D. R. The Female Athlete Triad. American Family Physician. – https://www.aafp.org/afp/2000/0601/p3357.html#:~:text=The%20female%20athlete%20triad%20is,devastating%20for%20the%20female%20athlete.

[16] FIFA Medical Platform. RED-S – prevention.

[17] Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). – https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-094559

[18] Health, R. M. RED-S Syndrome an easier entry into eating disorders treatment for athletes. – https://thebodyimagecenter.com/news-blogs/eating-disorder-treatment/red-s-syndrome-easier-entry-eating-disorders-treatment-athletes/

[19] Briggs, C., James, C., Kohlhardt, S., & Pandya. Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S)--a Narrative Review and Perspectives from the UK. – https://www.germanjournalsportsmedicine.com/archiv/archive-2020/issue-10/relative-energy-deficiency-in-sport-red-s-a-narrative-review-and-perspectives-from-the-uk/

[20] Robertson, S., & Mountjoy. A Review of Prevention, Diagnosis and Treatment of Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) in Artistic (Synchronized) Swimming. – https://doi.org/10.1123/ijsnem.2017-0329